Vantagens e Limitações do Diagnóstico Mamográfico

Mamografia Analógica, Mamografia Computadorizada (CR) e Mamografia Digital (DR)

Norma Maranhão, Raquel Nascimento, Germana Vasconcelos, Daniele Bione.
Clínica Radiológica Lucilo Maranhão – Recife – PE

1 - INTRODUÇÃO:
A mamografia é ainda hoje o melhor método de detecção precoce do câncer de mama. Nos últimos 20 anos, houve melhora significativa no modo de aquisição da imagem mamográfica através da combinação do sistema filme/écran de alto contraste, do uso de grades anti-difusoras, foco mais fino (0,1mm), que permite o uso da técnica de ampliação, assim como, também melhoria do processamento específico para mamografia. Do ponto de vista da mamografia convencional, não temos mais para onde evoluir. Como toda vida moderna caminha para a era digital, a mamografia, sem dúvida alguma, segue esta mesma trajetória, tão surpreendente como foi o inicio do desenvolvimento da mamografia analógica.

A mamografia digital em campo total é uma técnica radiológica de recente introdução no Brasil, sendo este o primeiro país da América Latina a iniciar o seu uso. A Clínica Radiológica Lucilo Maranhão introduziu esta tecnologia em caráter pioneiro em nosso País, em julho de 2000, cinco meses após sua aprovação pelo FDA, nos Estados Unidos. A mamografia digital em campo total, em um futuro próximo substituirá a mamografia analógica por suas vantagens clínicas, melhorando a detecção precoce e o diagnóstico radiológico do câncer de mama.

Vale salientar, diferenças distintas de tecnologia utilizada na mamografia computadorizada (CR – radiografia computadorizada) e na mamografia digital campo total (DR – radiografia digital).

Na mamografia digital, a imagem é obtida por raio-X em aparelho especialmente desenhado para este fim: o detector é individual para o equipamento e a imagem obtida é digital e não “escaneada”, como na radiografia computadorizada. Pode ser lida em monitor e impressa em filme. Permite incorporar novas tecnologias como a tomossíntese. O custo do equipamento é cerca de 3 a 4 vezes maior que a radiografia computadorizada.

Na mamografia computadorizada, a imagem é obtida em um aparelho de radiologia convencional e apenas o chassis tem tecnologia digital. Este chassis não tem filme, ele recebe a imagem obtida pelo raio-X convencional que depois é “escaneado” em um “scanner” apropriado, sendo então obtida uma imagem computadorizada, que pode ser lida em um monitor e impressa em filme. Pode ser utilizado para múltiplos equipamentos de radiologia em uma mesma clínica, sendo que sua qualidade depende da resolução da imagem. Para mamografia, é exigida uma alta resolução. Devido a seu múltiplo uso e por envolver tecnologia menos complexa, tem custo muito inferior ao da radiologia digital.

Estes dispositivos não deveriam ser apresentados como mamografia digital, apesar de que, na prática, vemos esse conceito erroneamente aplicado. Este sistema é mais adequadamente denominado de sistema CR (Computed Radiography ou Radiografia Computadorizada).

2 – LIMITAÇÕES DA MAMOGRAFIA ANALÓGICA:
Dentre as principais estão: reduzida amplitude dinâmica; vulnerabilidade à sub e superexposição; imutabilidade da imagem após o processamento, tal que qualquer esclarecimento demandaria uma nova exposição; a tríplice função do filme, ao qual compete obter, exibir e armazenar a imagem, impossibilitando a otimização independente de qualquer uma destas funções.

São ainda limitações da mamografia analógica o processamento lento e a possibilidade de introdução de artefatos, bem como a dificuldade para a padronização da qualidade da imagem em função de uma gama enorme de combinações filme/écran/processamento possíveis. Existe ainda a probabilidade de dano ou extravio do documento diagnóstico.
Estas e outras limitações da mamografia analógica tendem a ser superadas pela mamografia digital.

3 – LIMITAÇÕES DA MAMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (SISTEMA CR):
Nas imagens computadorizadas, o brilho e o contraste da imagem podem ser alterados, podendo esta ser arquivada e submetida a pós-processamento digital, sem acrescer qualquer informação além daquelas contidas na imagem originalmente obtida por mamografia analógica, ou seja, o poder de ampliação é significativamente inferior ao da mamografia digital em campo total.



Fig. 1a - Mamografia computadorizada: Microcalcificações agrupadas.



Fig. 1b - Mamografia Digital demonstrando microcalcificações agrupadas: melhor visibilização, utilizando técnica de ampliação (zoom) e inversão do contraste.

4 – A MAMOGRAFIA DIGITAL:
Mantendo o princípio geral da obtenção da imagem por meio do feixe de Raios-X, a mamografia digital altera substancialmente os elementos restantes da mamografia convencional.

Sua diferença fundamental consiste na substituição do sistema filme/écran por um detector digital. O detector atua diretamente no controle dos parâmetros radiográficos, proporcionando rapidez, simplicidade e qualidade absolutamente constantes, representando um avanço em relação à mamografia analógica.



Fig. 2a – Mamografia Analógica - Sistema filme/écran



Fig. 2b – Mamografia Digital – Detector



Fig.3 – A ampliação da escala de tons de cinza da mamografia digital exibe melhor
a presença de nódulo com densidade radiolucente localizado na junção dos
quadrantes laterais da mama esquerda, em relação à imagem analógica.

Tais características tornam o detector digital mais eficiente na absorção dos Raios-X do que o receptor convencional; mais eficaz do que o sistema filme/écran na conversão dos Raios-X absorvidos em luz e, conseqüentemente, gerando imagem com menor ruído do que o sistema analógico.



Fig.4 – Etapas da Mamografia Digital em Campo Total.
4a – Tubo de raio-x (Rh/Mo). 4b – Detector Digital. 4c – Estação de aquisição.
4d – Estação de revisão. 4e – Impressora à laser (Dry view).

Alguns fundamentos não sofrem modificações de um sistema para o outro, como o posicionamento da paciente, a compressão da mama e o disparo dos Raios-X.

A imagem obtida no monitor da estação de aquisição é disponibilizada 10 segundos após a sua exposição, permitindo a verificação imediata da qualidade, do posicionamento, tornando desnecessário que a paciente espere pelo processamento e retorne à sala de exame para repetição de alguma incidência com qualidade insatisfatória, o que, de certo modo, pode gerar ansiedade. Há uma importante redução no tempo de realização do exame, sendo a paciente automaticamente liberada pelo radiologista dentro da própria sala de exame.



Fig. 5 – Estação de Aquisição. À direita, o monitor exibindo
a imagem mamográfica durante o exame.

As imagens geradas na estação de aquisição são transferidas eletronicamente para a estação de revisão, para serem interpretadas pelo médico radiologista.

A estação de revisão é constituída por dois monitores de alta resolução, pareados, com teclado específico, permitindo revisão personalizada de cada exame, uso de algoritmo para compensação da espessura da mama, ajustes de contraste e brilho, inversão negativo/positivo, utilização de lente eletrônica de aumento, anotações, gráficos e medidas.



Fig.6 – Estação de Revisão.

Em seguida, as imagens podem ser impressas em processadora específica a laser ou eletronicamente transferidas para um arquivo no computador do próprio serviço, gravadas em cd-rom (que tem vida útil superior ao filme), enviadas via internet ou intranet.

Como a imagem não é captada em filme, a processadora e os químicos são eliminados, reduzindo-se os artefatos da imagem e o custo operacional.

Em 2004, foi introduzido nos equipamentos digitais um software chamado Premium View, que consiste em um sistema de controle automatizado de qualidade, que promove ajuste automático do brilho e contraste da imagem, de acordo com a espessura, densidade e composição mamária, permitindo melhor identificação de lesões.

5 – VANTAGENS DA MAMOGRAFIA DIGITAL:
O processamento da imagem digital possibilita a exibição detalhada da mama em toda a sua extensão, desde a linha de pele até a parede torácica, sem haver perda de contraste e definição. Este recurso é denominado equalização dos tecidos.
MAMOGRAFIA DIGITAL EM CAMPO TOTAL
EQUALIZAÇÃO DE TECIDOS



Fig. 7a – Imagem original, sem processamento.
Fig. 7b – Imagem Processada.

Em resumo, as principais vantagens da mamografia digital são: quantidade significativamente maior de informação por imagem; eliminação do sistema filme/écran e dos respectivos custos com o processamento; obtenção da imagem em tempo quase real – 10s após a exposição; manipulação da imagem por meio de inversão, zoom e lente eletrônica, havendo diminuição da necessidade de repetição de alguma incidência, levando, conseqüentemente, a uma redução da dose de radiação e do desconforto para a paciente em decorrência de uma nova compressão da mama. A mamografia digital permite ainda o arquivamento eletrônico das imagens.

MAMOGRAFIA DIGITAL EM CAMPO TOTAL: IMAGENS



Fig.8 – Manipulação de brilho e contraste da imagem: incidência OML
da mama direita (única exposição).



8a – Imagem ampliada. Microcalcificações.
8b – Imagem ampliada e invertida.



Fig.9 – Incidência OML direita ampliada e ampliada/invertida com utilização da lente
eletrônica, permitindo melhor definição das microcalcificações presentes.
AP: Carcinoma intraductal (carcinoma in-situ).

6 - ESTUDOS RECENTES:
Apesar das aparentes diferenças entre os métodos de diagnóstico, estudos prévios não encontraram aumento da acurácia da mamografia digital em comparação com a mamografia analógica, no diagnóstico precoce do câncer de mama.

O maior e mais atual estudo multicêntrico já realizado para rastreamento com mamografia digital, numa população assintomática, é o Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST). Este estudo foi conduzido pelo American College of Radiology Imaging Network (ACRIN).

A mamografia digital é algo hoje tão importante que o Governo americano investiu mais de 26 milhões de dólares no DMIST.

O DMIST teve início em outubro de 2001. O propósito primário desse trabalho foi avaliar a acurácia diagnóstica da mamografia digital em comparação com a mamografia convencional, em mulheres assintomáticas, para mamografia de rastreamento. Durante um período de dois anos, 49.528 mulheres foram recrutadas para mamografia de screening, em 33 estados dos Estados Unidos e Canadá. Todas as pacientes foram submetidas à mamografia digital e analógica em ordem randômica. Os dois métodos foram interpretados independentemente por dois radiologistas.

O DMIST é um estudo importante porque permitiu estimar com maior precisão a sensibilidade e especificidade da mamografia digital em campo total em relação à mamografia convencional, devido ao grande número de mulheres participantes, fornecendo mais informações do desempenho dos sistemas para lesões especificas (calcificações e nódulos).

Os resultados iniciais deste estudo foram apresentados em setembro de 2005 e demonstraram que, na população inteira estudada, a acurácia diagnóstica da mamografia digital e analógica foi similar, contudo, a acurácia da mamografia digital foi significativamente maior nas mulheres abaixo da idade de 50 anos, com mamas heterogeneamente densas ou extremamente densas, e nas mulheres na pré e perimenopausa. Não houve diferença estatisticamente significativa entre a mamografia digital e o filme mamográfico convencional entre mulheres com 50 anos ou mais, mulheres com mamas lipossubstituidas ou com densidades fibroglandulares dispersas, e em pós-menopausadas.

Pode-se afirmar que a maior contribuição deste estudo foi demonstrar a superioridade da mamografia digital em relação às mamas densas, que constituem, até hoje, um fator limitante na detecção de lesões mamárias.

7 - APLICAÇÕES FUTURAS
Além das vantagens imediatas já observadas, a mamografia digital em campo total abre um leque de novas perspectivas para o futuro. A tecnologia digital segue avançada e, futuramente, existe a possibilidade de utilização do meio de contraste, que, à semelhança da Ressonância Magnética, impregna lesões tumorais devido à neoangiogênese.

Outra aplicação da mamografia digital é o CAD (Detecção Auxiliada por Computador). Os programas de CAD foram elaborados para fornecer rápidos comandos visuais indicativos, para que o radiologista interprete com mais atenção áreas especificas da imagem.

“Câncer perdido” é definido como aquele em que a biópsia provou haver câncer em paciente assintomática, com rastreamento mamográfico prévio negativo, mas com câncer julgado visível retrospectivamente. Estudos sugerem que o decréscimo do número de cânceres perdidos ocorre com o uso de métodos de treinamento, experiência, educação continuada, dupla leitura, avaliação retrospectiva de casos perdidos e sistemas de CAD.

A eficiência do programa de CAD analisando diretamente as imagens de mamografia digital em campo total mostrou-se superior a obtida na análise pelo CAD de imagens secundariamente digitalizadas, resultando em 81% de detecção dos casos de microcalcificações e 81% dos nódulos.

A tomossíntese digital consiste em uma série de imagens reconstruídas eletronicamente permitindo a caracterização de diferentes planos seccionais da mama, com cortes de poucos milímetros de espessura. A dose total de radiação é comparável à dose de uma única incidência mamográfica. Pode-se então ter uma reconstrução 3D da imagem. Isso possivelmente deverá melhorar a habilidade de detectar tumores que atualmente não são vistos à superposição do parênquima adjacente.

Outra aplicação avançada da mamografia digital é a tele-mamografia, que permite a possibilidade de criação de um centro de especialistas, que poderiam receber imagens de vários serviços para avaliação, possibilitando o tele-diagnóstico.

8 - CONCLUSÃO
Assim como a literatura, nós acreditamos que houve uma significativa melhora na acurácia da detecção precoce do câncer de mama em determinadas populações (pacientes abaixo de 50 anos e/ ou pacientes portadoras de mamas densas), justificando o uso da mamografia digital. A diversidade de recursos disponibilizados pelo sistema digital tem melhorado a percepção, além de facilitar a caracterização das lesões mamárias.

O maior obstáculo para a mais rápida difusão desta tecnologia permanece sendo o alto custo para aquisição e manutenção do equipamento.

Vale salientar, que, independente do método de escolha, é importante oferecer à paciente uma imagem de excelente qualidade, para um perfeito diagnóstico.

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Dra. Norma Maranhão
Doutora em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Ex-Presidente da Sociedade de Radiologia de Pernambuco
Coordenadora da Comissão de Mamografia do Colégio Brasileiro de Radiologia
Diretora da Clínica Lucilo Maranhão.




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