Rastreamento ultra-sonográfico

A maneira mais eficaz para se reduzir a mortalidade pelo câncer de mama é a detecção precoce da doença através de testes de rastreamento, dos quais, a mamografia é o único cujo beneficio foi amplamente demonstrado por ensaios clínicos randomizados e programas de rastreamento populacional.

No entanto, como qualquer teste em medicina, a mamografia não é perfeita e, portanto, não detecta todos os cânceres de mama.Dentre os fatores que mais interferem com a sensibilidade do exame, destaca-se a maior densidade do tecido mamário. Como os tumores de mama apresentam valores de atenuação radiográfica similares aos do tecido fibroglandular normal, sempre existe a possibilidade de algum câncer ficar escondido no meio do parênquima denso. Portanto, é fundamental o aprimoramento de outros métodos de imagem peara rastreamento do câncer de mama, que sejam complementares a mamografia e apresentem sensibilidade elevada-inclusive em mamas densas – além de demonstrar que tais testes são capazes de reduzir a mortalidade pela doença, mesmo nas mulheres de alto risco.
Até hoje, a ultra-sonografia tem se mostrado inferior a mamografia na detecção precoce do câncer de mama, devido à menor sensibilidade do exame no diagnóstico do carcinoma ductal in situ. Segundo Stavros, a ecografia tem dificuldades em detectar lesões que acometem uma única unidade ductolobular terminal, como os carcinomas ductais in situ de baixo grau, que, no entanto, são facilmente identificados na mamografia sob a forma de microcalcificações agrupadas. Embora algumas calcificações possam ser visibilizadas na ultra-sonografia, a mamografia é indiscutivelmente melhor para a sua detecção e caracterização. Portanto, devido à superioridade da mamografia na identificação de carcinomas de mama pequenos e potencialmente curáveis e pelo fato do exame ultra-sonográfico ser muito dependente do profissional que o executa, além de apresentar menor reprodutividade e maior porcentagem de resultados falso-positivos do que a mamografia, o rastreamento primário com a ultra-sonografia não deve ser aconselhado.
A possibilidade do rastreamento ultra-sonográfico secundário (complementar a mamografia), no entanto, não deve ser ignorada, nem olhada com ceticismo. O método é bastante acessível, bem tolerado pela maioria das mulheres, mais barato que a ressonância magnética e não necessita da injeção do meio de contraste, além de se prestar como guia para biópsia ou punção aspirativa de eventual lesão encontrada. Embora não existam estudos randomizados para avaliar o impacto do exame na redução da taxa de mortalidade por câncer de mama, trabalhos recentes realizados com um número grande de mulheres e risco habitual para a doença têm mostrado que o método é capaz de detectar pequenos tumores invasivos, não palpáveis e não vistos na mamografia, principalmente quando as mamas são radiograficamente densas.
Juntos, os seis trabalhos totalizaram 42.838 exames ultra-sonográficos, em mulheres assintomáticas, com padrão mamográfico constituído de, pelo menos, 25% de densidades de tecido fibroglandular. Foram encontrados 150 cânceres adicionais em 126 mulheres-índice de detecção de câncer só pela ultra-sonografia de 0,35% carcinomas por 1000 mulheres submetidas ao teste – sendo 94% invasivos e 6% “in situ”. Setenta por cento das lesões mediam 1,0 cm ou menos e, dentre aqueles tumores cujo estadiamento foi detalhado, 90% eram estádio 0 ou 1: ou seja, o tamanho e o prognóstico dos carcinomas encontrados só pelo exame ultra-sonográfico foram similares àqueles identificados pela mamografia.
A detecção de carcinoma só pela ultra-sonografia (lesões não palpáveis e não visibilizadas na mamografia) foi menor que o valor esperado para a primeira mamografia de rastreamento de uma população-alvo, mas semelhante ao estimado para as mulheres que realizam rastreamento mamográfico regular. Em todos os trabalhos citados acima, exceto um, somente um turno de rastreamento ultra-sonográfico foi obtido; não sabemos, portanto, qual a estimativa de tumores incidentais vistos apenas em exames ultra-sonográficos de rotina subseqüentes. Segundo alguns autores (Gordon, Crystal e Leconte), o beneficio da detecção pela ultra-sonografia suplementar foi proporcional ao aumento da densidade mamária: 90,5% dos cânceres detectados no exame ultra-sonográfico, o foram em mulheres com mamas heterogeneamente densas ou muito densas, ou seja, constituídas, de, pelo menos, 50% de tecido fibroglandular. Além disso, nos trabalhos que especificaram a histologia dos tumores encontrados só pela ecografia, 28% dos carcinomas foram lobulares invasivos.

Limitações do método:

1. Faltam provas cientificas de que o rastreamento ultra-sonográfico seja eficaz na redução da mortalidade pelo câncer de mama, já que não existem ensaios clínicos randomizados com o método. Embora esse argumento seja muito valorizado pelos opositores ao rastreamento ultra-sonográfico –apesar dos resultados otimistas dos trabalhos acima comentados – pode-se presumir que o beneficio da detecção precoce dessas lesões pela US deva ser semelhante aquele observado com a mamografia periódica, já que 70% dos tumores encontrados pela US mediram 1,0 cm ou menos (diâmetro médio de 9,5 mm) e, sabendo-se que a taxa de sobrevida, em geral, é função do tamanho do tumor.
2. Questões técnicas:
2.a A ultra-sonografia é um exame operador dependente, ou seja, detectar ou não uma anormalidade está completamente relacionado à percepção e experiência do médico que realiza o estudo.
2.b A documentação do exame é limitada a um número de imagens – um filme “normal” não é prova de que o exame realmente o seja.
2.c. É difícil reproduzir o exame, a não ser que os estudos anteriores estejam disponíveis para comparação e as imagens devidamente nomeadas em relação à posição da lesão na mama.
2.d. Não existem técnicas padronizadas para a realização do exame e a variação inter-observador é maior na interpretação isolada da ultra-sonografia do que junto com a mamografia. Ademais, os equipamentos ultra-sonográficos nem sempre são homogêneos ou dispõem de controle de qualidade.
Obviamente estes parâmetros podem ser melhorados com aparelhos de US de melhor resolução e controle de qualidade rígido, maior treinamento e aprimoramento da técnica do exame, com conhecimento de patologia mamária pelos especialistas que realizam o teste, além da utilização ampla da terminologia do novo manual BI-RADS para ultra-sonografia, cujo objetivo é padronizar a linguagem do relatório. Baseando-se no trabalho de Stavros et al, que foi o pioneiro em definir detalhadamente os termos utilizados na descrição dos nódulos sólidos mamários e em outras publicações posteriores, além do ACR BI-RADS para mamografia, o léxico para uniformização dos achados ultra-sonográficos foi incorporado á nova edição do BI-RADS, lançado 2003.

3. Número elevado de resultados falso-positivos:

Outra razão importante para a objeção ao rastreamento secundário com a ultra-sonografia é taxa alta de exames falso-positivos.
Nos trabalhos acima, a porcentagem de procedimentos intervencionistas indicados – incluindo punção aspirativa com agulha fina, biópsia de fragmentos percutânea (“core”) ou biópsia cirúrgica – foi de 3,0% (2.2 a 4,1%), sendo o valor preditivo de malignidade de 9 a 18% (média de 13.3%), que deve ser comparado ao VPP das lesões não palpáveis encontradas na mamografia, que é de 25 a 40%. Ademais, em 3-10% das mulheres que realizam o rastreamento ultra-sonográfico foi recomendado o controle ultra-sonográfico precoce em 06 meses, devido aos achados provavelmente benignos (BI-RADS 3).

4. Outros:
4.a. Quem irá fazer o rastreamento ultra-sonográfico? O ideal é que seja um profissional com treinamento em imaginologia e conhecimento em patologia mamária e que o laudo da ecografia seja acoplado ao da mamografia, com terminologia baseada no BI-RADS. Mas será que existem especialistas suficientemente habilitados que queiram realizar tal tarefa? Ou devemos treinar tecnológicos para realizar o exame, como no trabalho de Kaplan? Afinal, a ultra-sonografia dentre todos os exame de imagem, é o que mais depende do operador e o exame bilateral das mamas nem sempre pode ser realizado tão rápido quanto preconizado em alguns dos estudos sobre rastreamento ultra-sonográfico publicados até hoje (média de 06 minutos).
4.b.Outro tema a ser ponderado é em quais padrões mamográficos deve-se recomendar o rastreamento ultra-sonográfico complementar? Apenas nas mulheres com mamas heterogeneamente densas ou muito densas (padrões 3 ou 4) ou devemos também recomendá-lo naquelas com mamas parcialmente lipossubstituidas, como fez a maioria dos autores (Buchberger, Kolb e Crystal), já que a sensibilidade da mamografia é menor em qualquer mamografia que apresente densidades, ainda que esparsas, visto que um pequeno nódulo, assimetria focal ou pequena área de distorção podem ficar obscurecidos pelo tecido fibro-glandular normal?
Esta é uma discussão em aberto que deverá ter desdobramento em um futuro próximo, pois, se mais trabalhos demonstrarem que a densidade mamária é, por si só, um fator de risco para o câncer de mama e sabendo que a sensibilidade do exame mamográfico é limitada nos padrões parenquimatosos densos, haverá necessidade de métodos de imagem complementares a mamografia, como a ultra-sonografia e a ressonância magnética, para detecção precoce de tumores não palpáveis em mulheres com alta densidade mamográfica.

Mulheres de alto risco:

Nos trabalhos anteriormente citados foi observada uma probabilidade 2 a 3 vezes maior de carcinoma detectado apenas pela ultra-sonografia, nas mulheres com alto risco para desenvolver câncer de mama (com história pessoal ou familiar em primeiro grau de doença ou biopsia prévia com diagnóstico histológico de atipias ou neoplasia lobular). Naqueles estudos que forneceram informações sobre fatores de risco específicos cerca de 50% das mulheres nas quais um câncer foi detectado na US, eram de alto risco. Na estatística de Kolb, a incidência foi de 0,48% em comparação a 0,16% em mulheres com risco habitual para a enfermidade. No trabalho de Buchberger et al, dos 32 carcinomas detectados, 15 o foram em mulheres de alto risco (história pessoal de câncer de mama) com prevalência de 0,54% versus 0,26% nas outras pacientes. Na série de Crystal et al, essa porcentagem foi ainda maior: 1,3% em mulheres de alto risco e 0,25% nas outro de risco usual.
Nos Estados Unidos está em andamento um ensaio multicêntrico de rastreamento ultra-sonográfico secundário em mulheres assintomáticas e alto risco para desenvolver câncer de mama – ACRIN, protocolo 6666 – patrocinado pela fundação AVON e instituições nacionais de saúde ligadas ao American College of Radiology Imaging Network. Tais pacientes serão avaliadas anualmente com mamografia e ultra-sonografia por 3 anos consecutivos, sendo os exames realizados por radiologistas especialmente treinados em US mamária, com interpretação independente da mamografia e US. O objetivo da pesquisa é determinar se o rastreamento ultra-sonográfico secundário pode identificar tumores ocultos á mamografia e se os achados podem ser reproduzidos em outros centros. Outras questões a serem analisadas serão a acuraria da ultra-sonografia, a probabilidade de malignidade dos nódulos sólidos classificados na categoria 3 do BI-RADS e o custo/benefício do rastreamento.
Aqui no Brasil existem alguns Serviços realizando o rastreamento ultra-sonográfico em mamas radiologicamente densas, ainda não publicadas na literatura especializada. Apesar de alguns apresentarem uma casuísta pequena, a proporção de 3 casos de câncer em 1000 mulheres tem se mostrado um dado reprodutível.

Dra. Vera Lúcia Nunes Aguillar
Laboratório Fleury – SP.


Resumo de trabalhos de rastreamento ultra-sonográfico
Autores Nº de exames # de biópsias ou punções (%) # malignidade (%) Prevalência de câncer (%)
Gordon (93,95)12.706279 (2,2%)44/279 (16%)44/12.706 (0,35)
Kolb (98/02)13.547358 (2,6%)37/358 (10,3%) 37/13.547 (0,27)
Buchberger (1999)8.970405 (4,5%) 40/405 (10%)10/8.970 (0,41)
Kaplan (2001)
1.862
57 (3.1%)6/57(12)06/1.862 (0,32)
Crystal (2003)1.51738 (2,5%)7/38(18%)07/1517 (0,46)
Leconte (2003) 4.236NE16/NE16/4236 (0,38%)
Total42.8381062 (3.0%)150/1062 (13.26%)150/42.838 (0,36%)




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