Biópsia Percutânea: Eleição do método mais eficiente

Todas as lesões mamárias, palpáveis ou não, que possam ser alcançadas por agulha, podem ser submetidas à biópsia percutânea.
O rastreamento mamográfico e os demais métodos de exame das mamas de pacientes assintomáticas (como a ultra-sonografia e a ressonância magnética), aumentaram a necessidade de estudo cito ou histológico das mesmas.
Cabe ao radiologista a eleição do método mais eficiente para a obtenção do tecido a ser analisado, levando-se em conta fatores como:
1) Material significativo para estudo; 2)segurança na obtenção do mesmo; 3) conforto da paciente; 4) correlação precisa entre a imagem e a cito ou histopatologia.
Os métodos de obtenção do material, via percutânea são: 1) Punção aspirativa com agulha fina; 2) “Core Biopsy” e 3) “Core Biopsy” assistida a vácuo. Todos este métodos podem ser realizados guiados por ultra-sonografia ou por estereotaxia, tanto para lesões palpáveis como para não palpáveis. Na estereotaxia, a obtenção da imagem pode ser analógica ou digital (sendo que nesta última o tempo de exame é menor); pode ser feito com a paciente sentada, em uma unidade adaptada ao mamógrafo ou, deitada em posição prona, em uma mesa dedicada a este tipo de procedimento. Na minoria das vezes, quando a lesão só é detectada por ressonância magnética, o procedimento só pode ser feito guiado por este método.
Para a biópsia cirúrgica de lesões não palpáveis é necessário à localização pré-cirúrgica, que pode ser feita com fio metálico ou radioguiada após a injeção de radiofármaco, o Tecnécio-99, associado a dextran ou fitato.

Quando indicar a punção aspirativa com agulha fina?

1) Para lesões sólidas circunscritas em paciente jovens, quando se espera um diagnóstico de benignidade, como fibroadenoma;
2) Para lesões sólidas palpáveis, com a alta probabilidade de malignidade, quando a citologia apenas confirma a suspeita do exame por imagem;
3) Para aspiração de cistos sintomáticos;
4) Para estudo citológico de adenopatia regional (axilar, paraesternal supra ou infraclavicular).

Quais as limitações da punção aspirativa com agulha fina?

Do ponto de vista da lesão, são:
1) Lesões que exfoliam pouco material, não permitindo um esfregaço que forneça material suficiente para o patologista;
2) Lesões espiculadas não palpáveis que podem não ser bem amostrada, não fornecendo material significativo para estudo;
3) Lesões representadas somente por microcalcificações, pois é impossível saber se a amostra foi colhida das áreas desejada;
4) Não se obter o diagnóstico especifico da lesão e sim somente “benigno” e “maligno”;
5) Não se pode diferenciar entre carcinoma “in situ” e carcinoma invasivo.

Do ponto de vista da análise do material, é imprescindível que o patologista tenha experiência em citopatologia, o que torna este método menos utilizado em muitos locais do mundo, como nos Estados Unidos.
Em nossa experiência, é um método utilizado em cerca de 22% da biópsias percutânea.

Quando indicar a “core biopsy” (ou biópsia percutânea com agulha grossa)?

Para todas as lesões que possam ser visibilizadas nos exames por imagem e que sejam seguras para a abordagem com a pistola automática.
A pistola automática tem dois comprimentos de disparo: 22mm e 15mm. O disparo mais longo permite a colheita de maior quantidade de material sendo utilizado com maior freqüência. O disparo mais curto é utilizado quando se necessita de maior segurança, por exemplo, em lesões profundas, na biópsia guiada por ultra-som, quando se teme que um disparo mais longo possa atingir a pleura.
Outra indicação do disparo mais curto é quando se necessita material para estudo imunohistoquimico de linfonodo. Neste caso quando o linfonodo é maior que 2,0cm e existe segurança, pode-se optar pela biópsia com agulha grossa, com disparo curto, sendo necessário segurança para realizar a biópsia sem atingir vasos ou nervos que possam ser lesados durante o exame. Não temos experiência com este tipo de biópsia para linfonodo axilar. Existe atualmente um dispositivo de SenoRx, chamado Cassi, que não realiza o disparo da pistola, sendo indicado para este tipo de procedimento com segurança, porém ainda não disponível no Brasil.
As vantagens da “core biopsy” em relação à punção aspirativa com agulha fina são:
1) Maior segurança no diagnóstico;
2) Raramente se obtém material insuficiente;
3) É possível distinguir entre lesão “in situ” e invasiva.

Biópsia Percutânea: conclusão


A opção em relação ao calibre da agulha também é importante: se a mama é densa ou extremamente densa e a abordagem será feita pela ultra-sonografia, a agulha de calibre 16 permite melhor mobilidade na mama e melhor retirada do material. Se a lesão a ser biopsiada é representada por calcificações, a melhor opção é a agulha de maior calibre (12), dirigida por estereotaxia. O importante é que o material seja significativo para o estudo histopatológico de forma que a biópsia percutânea realmente ajude o método e o paciente.
A opção entre a abordagem estéreotáxica e a abordagem ultra-sonográfica dependerá de em qual método a lesão é melhor visibilizadas. No caso de calcificações (a não ser que estejam no interior de um nódulo) a via será a esterotáxica. Se tratar de nódulo visibilizado ao ultra-som e em local seguro para a abordagem ultra-sonográfica, esta será a melhor opção.
A abordagem ultra-sonográfica não utiliza radiação ionizante, é mais confortável para a paciente, não necessita de aparelho dedicado a este fim e é feita em tempo real, permitindo ainda a amostragem em várias direções, sendo a guia de eleição, sempre que possível.
Se a mama for de baixa espessura, de modo que a agulha a transfixe quando do disparo, na biópsia via estéreotáxica, pode-se utilizar a técnica do “air gap”, que consiste em se colocar um anteparo sob a mama, quando seta é comprimida no aparelho de estereotaxia, de forma que a mesma simule ser mais espessa do que realmente é, permitindo que a agulha atinja o alvo sem transfixar a mama.
A desvantagem da “core biopsy” ou biópsia percutânea com agulha grossa sem o auxilio do vácuo consiste em se obter um número de resultados “subestimados” em relação à posterior biópsia cirúrgica que pode não permitir o planejamento da cirurgia em um primeiro momento. Entretanto, não é fator limitante, pois os diagnósticos “subestimados”, de proliferações epiteliais atípicas e de lesões “in situ”, apontados pela biópsia percutânea, requerem conduta apropriada.
Uma forma de se obter sucesso neste tipo de biópsia é se ter uma boa amostragem do material, principalmente quando se tratar de calcificações.
Em nossa experiência são obtidos no mínimo 10 fragmentos quando achado é de calcificações, podendo chegar a até 30 espécimes. Quando se trata de nódulo, o número de fragmentos vai de dois a seis, dependendo do aspecto macroscópico dos mesmos. Em nossa experiência este tipo de biópsia é utilizado em cerca de 72,5% das vezes.

Quando utilizar a biópsia percutânea com agulha grossa assistida a vácuo?

Este tipo de biópsia permite maior colheita de material, por contigüidade, com menos sangue e coágulos, com melhores resultados e com menor número de diagnósticos “subestimados”.
É especialmente útil em lesões representadas por microcalcificações, onde a amostragem adequada e em maior quantidade pode permitir um diagnóstico mais preciso, permitindo, quase sempre, diferenciação entre proliferação epitelial atípica e carcinoma ductal “in situ” e entre carcinoma “in situ” e carcinoma ductal invasivo, diminuindo, mas não eliminando, os diagnósticos “subestimados”.
Além desta vantagem, que é a mais importante, este tipo de biópsia oferece maior conforto para a paciente, pois o disparo da pistola é feito somente uma vez, enquanto na biópsia percutânea sem o auxilio do vácuo, este é feito todas as vezes que se insere a agulha.
Pode ser feita tanto dirigida por ultra-som, como por estereotaxia.
A biópsia percutânea com agulha grossa assistida a vácuo permite ainda a colocação de um clip metálico após a execução da mesma, de forma que se pode deixar marcado o local biopsiado para futura intervenção cirúrgica, se necessário.
A grande desvantagem é o custo da cânula, que não é acessível para todas as pacientes. Por este motivo em nosso meio é utilizado em apenas 5,5% da biópsias realizadas em nosso Serviço.
Na literatura, todos os procedimentos percutâneos demonstram diminuição de custos em relação à biópsia cirúrgica, especialmente quando guiados por ultra-som.

Conclusões


A biópsia percutânea de lesões mamárias é um método largamente utilizado e que permite o diagnóstico das mesmas quando bem realizado. Em quatro estudos de validação de biópsias realizadas com agulha de calibre 14, a freqüência de câncer não diagnosticado variou entre 2,9 e 10,9% (média 7,2%). Em estudo clínico de seguimento após biópsia estereotáxica esta freqüência foi em média de 2,8% (0,3 a 8,2%), com 70% sendo diagnosticados precocemente após a biópsia e 30% mais tardiamente. Apesar desta freqüência ser comparável á da biópsia cirúrgica de lesões não palpáveis, que é em media de 2,0% (0 a 8%), indica a possibilidade de atraso no diagnóstico de câncer. (1)
Um fator de extrema importância e o acompanhamento dos resultados da biópsias realizado pelo radiologista. Todos os resultados deverão ser acompanhados e discutidos com o patologista e com o médico da paciente quando houver discordância entre os achados de imagem e os da cito ou histopatologia. Este é um compromisso que o médico que realiza a biópsia assume com a paciente e seu médico. Requer trabalho extra, sendo porém a única forma de realmente beneficiar a paciente com o método e de se saber como estamos nos saindo no diagnóstico e na obtenção das amostras para exame.

Dra.Sema de Pace Bauab
Diretora da Clinica MamaImagem
São José do Rio Preto-SP.




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