Análise crítica da propedêutica invasiva da mama

Quando fazer PAAF, Biópsia Percutânea com Agulha Grossa (“Core Biopsy”) e Mamotomia?
A mamografia tem um papel importante na detecção precoce do câncer de mama, pois sua principal finalidade é detectá-lo em sua fase pré-clínica. Porém, o fato dos critérios morfológicos da mamografia serem freqüentemente não específicos, limita sua utilidade como uma técnica diagnóstica. Segundo Tabár, a mamografia não pode encontrar todos os cânceres, porque o câncer de mama é uma doença heterogênea. A abordagem deve contar também com outros métodos adjuvantes, como a ultra-sonografia, a PAAF, a “Core Biopsy”, a mamotomia e a cirurgia precedida do agulhamento pré-cirúrgico nos casos indicados.
A ultra-sonografia pode evitar biópsia em nódulo visibilizado à mamografia e que demonstra ser cisto simples ao ultra-som e, a biópsia percutânea pode evitar a biópsia cirúrgica em lesões benignas.
Quando fazer e qual tipo de biópsia percutânea usar? Esta escolha vai depender de uma série de fatores, podendo ter sucesso ou não, de acordo com o critério utilizado.

I – PAAF (Punção Aspirativa com Agulha Fina)

A PAAF é largamente utilizada na Europa, tendo sido praticamente abandonada nos Estados Unidos, onde é apontada como uma técnica com alto índice de material insuficiente (entre 0 a 37%). O procedimento deve ser guiado por ultra-sonografia ou por estereotaxia, mesmo em lesões palpáveis, para que se obtenha material da melhor área da lesão.
Em nossa opinião é uma técnica que tem o seu espaço, devendo ser utilizada quando indicada. Primeiro é necessário se dispor de um citopatologista experiente e comprometido com este trabalho. Depois, seguem-se as indicações mais objetivas. Em nosso Serviço só utilizamos a PAAF em lesões que podemos detectar à ultra-sonografia; nas lesões só vistas à mamografia, em que a abordagem é estereotáxica, preferimos a utilização da “Core Biopsy” e da mamotomia, por observarmos que o material colhido para citologia, via estereotáxica, tinha, em nossas mãos, alto índice de insuficiência provavelmente devido à dificuldade em se manipular a agulha quando da abordagem estereotáxica.
Fazendo uma análise crítica das opiniões dos diferentes autores e, utilizando nossa experiência pessoal com o método, adotamos a seguinte conduta:

Indicações da PAAF
1) Adenopatia regionais
2) Lesões no leito da mastectomia
3) Lesões sólidas circulares em mulheres com idade inferior 35 anos (geralmente fibroadenomas, mas podendo tratar-se de carcinoma circunscrito)
4) Lesões sólidas com características ecográficas inespecíficas em mulheres acima dos 40 anos que apresentam baixa suspeita de malignidade mas necessitando de uma ferramenta a mais para ajudar no diagnóstico.
5) Lesões circulares com alta suspeita de malignidade (geralmente são muito celulares), fornecendo material suficiente para diagnóstico. Neste caso a “Core Biopsy” e a mamotomia também podem ser indicadas.

Contra-indicações da PAAF

1) Lesões espiculadas, principalmente as não palpáveis, pois geralmente são muito fibrosas e pouco celulares, fornecendo material insuficiente para o estudo citológico.
2) Lesões suspeitas de serem lesão esclerosante radial e necrose gordurosa, pois geralmente o resultado é inconclusivo. No caso da primeira, a biópsia cirúrgica seria o mais indicado, podendo ser utilizada, como primeiro passo, a mamotomia e, no caso da necrose gordurosa, a “Core Biopsy” ou a mamotomia teriam indicação.
3) Lesões vegetantes intracísticas, pois a porção líquida geralmente é citologicamente negativa, mesmo na presença de câncer e a porção sólida é tão celular que pode gerar um resultado falso-positivo. Neste caso a biópsia cirúrgica seria a melhor indicação.
4) Microcalcificações. Neste caso a “Core Biopsy” ou a mamotomia podem fornecer material com maior segurança e precisão de resultados.

II – Biópsia Percutânea com Agulha Grossa (“Core Biopsy”)

Neste tipo de biópsia são retirados fragmentos de tecido através de uma pistola automática que dispõe de uma agulha com uma fenda e uma capa que, ao disparar, ao mesmo tempo corta o material e o recolhe sob esta capa. Os disparos são realizados de 2 a 5 vezes em casos de nódulos e, pelo menos 10 vezes em casos de microcalcificações. Este material é retirado da agulha, conservado em formol e enviado a estudo histopatológico, não necessitando de citopatologista.
A abordagem das lesões para a realização da “Core Biopsy” pode ser via ultra-sonográfica ou estereotáxica. Quando se tem experiência com os dois métodos geralmente opta-se pela via ultra-sonográfica se a lesão é vista ao ultra-som, pois a paciente encontra-se deitada (enquanto nas unidades estereotáxicas adaptadas ao equipamento convencional a paciente encontra-se geralmente sentada) e o procedimento é acompanhado em tempo real, não se utilizando radiação ionizante.

As vantagens deste método em relação a PAAF são:
1) Pode-se obter diagnóstico da lesão (e não só de “benigno” ou “maligno” como na citologia).
2) Raramente se obtém material insuficiente.
3) É possível se fazer o diagnóstico diferencial entre carcinoma “in situ” e invasivo.
4) Pode-se fazer mais de uma biópsia em diferentes quadrantes da mesma mama ou lesões sincrônicas bilaterais, promovendo informações de importância crítica no tratamento.
5) Oferece maior segurança ao médico nos diagnósticos de lesões benignas do que a PAAF, principalmente quando é respeitada a correlação entre imagem, clínica, qualidade dos espécimes obtidos e resultado histopatológico.

Limitações da “Core Biopsy”
1) Lesões localizadas muito próximo à parede torácica, não permitindo a excursão da agulha, quando do disparo da pistola, na abordagem ultra-sonográfica.
2) Em mamas extremamente densas, com lesões de localização profunda, na abordagem ultra-sonográfica, quando o disparo “ricocheteia” a mama e a fenda da agulha não capta o material. Neste caso a abordagem pode ser feita com a PAAF ou com a mamotomia.
3) Em leões muito superficiais, móveis, no tecido adiposo subcutâneo, quando existe a possibilidade de não se atingir o alvo devido à mobilidade da lesão e causar hematoma na mama. Geralmente tratam-se de lesões benignas e, neste caso, a PAAF poderia estar indicada.
4) Áreas de densidade assimetria focal ou de distorção arquitetural que possam não ser bem vistas nas duas incidências estereotáxicas, o que pode causar erro no eixo Z e provocar erro de alvo.
5) Microcalcificações pouco numerosas, onde a “Core Biopsy” pode retirar todas as microcalcificações e prejudicar um futuro agulhamento no caso de serem malignas. Neste caso, a mamotomia estaria melhor indicada pela possibilidade de se colocar o clip metálico para marcar o local, durante o procedimento.
6) Em lesões vegetantes intracísticas a melhor indicação também é a biópsia cirúrgica, que nestes casos, é superior à PAAF, à “Core Biopsy” e à mamotomia.
7) Mamas com fina espessura, que não permitem a excursão da agulha quando do disparo, por transfixarem a mama e atingirem o “bucky” do aparelho.
8) Impossibilidade da paciente manter-se imóvel durante o procedimento via estereotáxica.
9) Paciente em uso de anticoagulante, o qual necessitaria ser descontinuado, com o consentimento do médico, até a realização do procedimento.

A literatura mostra que a “Core Biopsy” pode fornecer algumas resultados “subestimados” em lesões como: proliferação epitelial atípica, lesão esclerosante radial e carcinoma ductal “in situ”. Chamam-se resultados “subestimados” porque estes diagnósticos acima citados, obtidos pela “Core Biopsy”, sempre necessitam biópsia cirúrgica posterior à biópsia percutânea e, nesta podem mostrar patologias com maior gravidade do que o que os pequenos fragmentos da primeira demonstraram. As proliferações epiteliais atípicas podem, na verdade, representar um carcinoma ductal “in situ” cuja a amostragem foi insuficiente na “Core” e a lesão esclerosante radial e o carcinoma ductal “in situ” podem representar carcinomas ductais invasivos pelo mesmo motivo. Segundo dados de Jackman et al. (1999), a taxa de diagnósticos subestimados na literatura em lesões com proliferação epiteliais atípicas varia de 31 a 88%, a de carcinoma ductal “in situ” se situa entre 15 a 36% e a de lesão esclerosante radial foi de 25% em nossa casuística e de 40% na de Jackman.
A “Core Biopsy” foi um avanço em relação à PAAF permitindo diagnósticos com maior confiabilidade e reprodutibilidade. Entretanto, devido a se apresentarem os diagnósticos “subestimados”, foi criada a mamotomia, na tentativa de se otimizar a biópsia percutânea.

III – Mamotomia

A mamotomia é a biópsia percutânea assistida a vácuo, sendo assim chamada por ser realizada utilizando-se o “Mammotome”. Trata-se de um dispositivo composto por uma pistola na qual é acoplada uma cânula e um sistema de tubos ligados a um aparelho que produz vácuo. O calibre externo da cânula é 11 e ela tem, em sua extremidade, orifícios por onde se produz o vácuo ligado ao aparelho já mencionado. Esta cânula tem uma parte interna com superfície de corte que é rodada no sentido horário, dentro da lesão, retirando fragmentos para estudo histológico.
Pode ser utilizada por via estereotáxica ou por via ultra-sonográfica. Em nossa experiência utilizamos somente a via estereotáxica, por considerarmos as indicações como: microcalcificações, assimetrias focais e distorção arquitetural mais difíceis de serem amostradas somente com a “Core Biopsy”. Em nossa opinião, estas indicações fazem com que a mamotomia tenha um papel relevante no estudo destas lesões.

Vantagens da mamotomia em relação à “Core Biopsy”:
1) Faz-se apenas uma inserção na mama, podendo ser feito o disparo dentro ou fora da mama, mas apenas uma vez.
2) A quantidade de material retirado é muito maior do que em relação à “Core Biopsy”, podendo reduzir o número de diagnósticos “subestimados”.
3) Os fragmentos são obtidos por contigüidade, facilitando o trabalho do patologista na análise da lesão.
4) O sistema a vácuo limpa a cavidade da biópsia, colhe fragmentos mais significativos, com menos sangue e coágulos do que na “Core Biopsy”.
5) O sistema permite a colocação de um clip metálico no local da biópsia, caso toda a lesão seja removida e seja necessário um posterior agulhamento pré-cirúrgico.
6) Em mamas com baixa espessura, que não permitem a excurção da agulha quando do disparo da pistola na “Core Biopsy”, a mamotomia pode ser a escolha, pois permite o avanço da agulha até o alvo, disparando-se a pistola antes de entrar na mama, sem atingir o “bucky” embaixo da mama.
7) Em microcalcificações de distribuição segmentar, a mamotomia pode ser mais eficaz, que a “Core Biopsy” pois com a presença do vácuo, pode-se retirar as mesmas com maior precisão e em maior quantidade.
8) Nas lesões com suspeitas de serem lesão esclerosante radial (em que a biópsia cirúrgica é a mais indicada) em que se opta pela biópsia percutânea como primeiro passo, a mamotomia pode fornecer material mais significativo que a “Core Biopsy”, podendo dar um diagnóstico mais preciso.

Desvantagens da mamotomia:
A grande desvantagem da mamotomia diz respeito ao custo. O dispositivo com a pistola e o aparelho a vácuo custam 10 vezes mais que a pistola da “Core Biopsy” e tem a desvantagem de não poder ser reutilizada após esterilização, pois tem engrenagens que dificilmente ficam completamente higienizadas e perdem o corte após a primeira utilização. Mas mesmo assim, o custo ainda é menor que o da biópsia cirúrgica.
Os estudos disponíveis na literatura mostram que nossa experiência em relação aos fatores técnicos da mamotomia são semelhantes, assim como a diminuição do número dos resultados “subestimados” da mamotomia em relação à “Core Biopsy”. Estes resultados não foram totalmente eliminados mas diminuíram sensivelmente promovendo maior confiabilidade a este tipo de biópsia. Resta lembrar que se trata de biópsia diagnóstica e não terapêutica sendo para que se propõem até o momento.
Esperamos que com o tempo os custos diminuam e um maior número de planos de saúde possa autorizar o procedimento de modo a permitir que mais mulheres possam beneficiar com o método.

Dra. Selma de Pace Bauab




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