Fibroadenoma

O fibroadenoma é um tumor benigno que tem origem no epitélio e no estroma do sistema ductal terminal, sendo a neoplasia benigna mais comum da mama, ocorrendo mais freqüentemente em adolescentes e adultos jovens dos 20 aos 40 anos de idade. Seu aparecimento após os 40 anos é raro, embora seu crescimento não seja incomum.
À apalpação, geralmente aparece com o nódulo firme, móvel e indolor, claramente separável do tecido mamário normal. Ás vezes, porém, descobre-se incidentalmente, em exames de imagem, quando ainda não é palpável.
Seu tamanho pode variar de milímetros a vários centímetros, mas costuma cessar seu crescimento ao atingir 2 ou 3 centímetros. Em 15 – 20% dos casos são múltiplos.
Como o fibroadenoma pode aumentar na gravidez e no final do ciclo menstrual e involuir no pós-parto e na menopausa, acredita-se que seja influenciado pelos hormônios, sem nenhuma definição real da participação dos estrógenos, progesterona, andrógenos e prolactina.
A associação de lesões malignas ao fibroadenoma é rara, porém excepcional. Como há epitélio dentro do fibroadenoma, o câncer pode ocasionalmente desenvolver-se, do mesmo modo que o epitélio ductal normal.
O trabalho de Dupont e cols., com revisão de 1835 fibroadenomas, evidenciou que a presença de um fibroadenoma complexo aumentava o risco de câncer de mama em 3 vezes (risco relativo 3.10). Para pacientes com história familiar positiva para o câncer, o risco relativo subia para 3.72 e ainda, para aquelas com doença proliferativa benigna concomitante, o risco relativo aumentava para 3.88. Não havia nenhum risco aumentado para pacientes que não apresentavam fibroadenomas complexos. Segundo Levi e cols, haveria um risco do tempo: 0.7% em 5 anos e 2.2% após 12 anos do diagnóstico inicial. Em nossa opinião, estes resultados não incriminam os fibroadenomas como lesões de risco e sim as alterações ductais associadas. O fator de risco é a lesão proliferativa intraductal e não fibroadenoma, que é um tumor benigno, até que se prove o contrário. Por exemplo, a hiperplasia epitelial simples, sem atipias, embora tenha baixa progressão para o câncer, deve sempre constar no laudo histopatológico , assim como as outras lesões intraductais de risco, pois isto é um dos motivos que deverá levar ao médico optar pela retirada cirúrgica do nódulo, influenciando na conduta.
Na mamografia, o fibroadenoma costuma aparecer como nódulo radiopaco, redondo, oval ou lobulado. Não é incomum não serem vistos, mesmo quando palpáveis, em mamas densas, onde encontramos um predomínio do tecido fibroglandular. Isto ocorre porque o fibroadenoma apresenta radiodensidade semelhante à do tecido fibroglandular que o circunda, escondendo o nódulo. Na mamografia, não pode ser diferenciado do cisto, cabendo ao ultra-som esta tarefa.
Conforme o fibroadenoma envelhece, ocorre hialinização e freqüente calcificação do mesmo. A patogenia das calcificações é desconhecida, podendo variar em forma e distribuição. Quando “em pipoca”, são patognomônicas de fibroadenomas calcificados. Os achados ultra-sonográficos típicos, que aparecem em 20 a 30% dos casos incluem: nódulo ovóide com margens circunscritas, ecos internos homogêneos e boa transmissão sonora, apresentando compressibilidade e mobilidade. Pode ainda haver outros aspectos ultra-sonográficos, incluindo achados suspeitos (forma irregular, sombra acústica, baixa compressibilidade), que aparecem em geral com o aumento da fibrose devendo, portanto, ser investigados.

Diagnóstico diferencial

Os principais diagnósticos diferenciais do fibroadenoma incluem: cisto (mamografia), tumor Phillodes e carcinoma circunscrito. Destes, o principal é o carcinoma medular, que também costuma aparecer em pacientes jovens, entre 30 anos e 40 anos.
Embora a clínica e a imagem possam sugerir benignidade e a possibilidade de fibroadenoma, o diagnóstico final só poderá se estabelecido através do estudo cito ou histopatológico, que pode ser feito por biópsia percutânea com agulha fina (PAAF), com agulha grossa (assistida ou não à vácuo) ou cirúrgica.
Fibroadenomas calcificados “em pipoca” não necessitam de outros procedimentos diagnósticos.
Nódulos sólidos não palpáveis, sem achados suspeitos na imagem, em uma paciente jovem, podem ser acompanhados com ultra-sonografia 6 meses após o exame inicial e depois, anualmente. Podemos também somente acompanhar um nódulo sólido antigo, com características de benignidade, inalterado em relação a exames anteriores, em uma mulher com mais de 40 anos.
Devem ser investigados com estudo cito ou histopatológico os seguintes nódulos: os palpáveis; os de aparecimento recente em mulheres acima dos 40 anos de idade e os que tenham apresentando alteração no seguimento.

Tratamento

O tratamento poderá ser conservador, (não havendo necessidade da exérese cirúrgica) se forem preenchidos os seguintes critérios:
• Configuração cito ou histopatológica de benignidade;
• O diagnóstico não inclua fibroadenoma complexos e lesões intraductais de risco;
• Paciente aceite conviver com o nódulo e este seja < 2,0cm;
• A idade seja inferior a 30 anos.


Dra. Tais A. Rotoli Baldelin
Mamografista – Mama Imagem




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