Avaliação e conduta nas massas pálpáveis da mama

A avaliação e conduta nas massas mamárias palpáveis baseia-se na realização do teste tríplice que consta de: 1) exame clínico das massas; 2) estudo por imagem e 3) estudo cito ou histopotológico.

Exame clínico das massas: consta de anamnese, inspeção e palpação das mamas. Na anamnese é importante a identificação de fatores de risco que incluem história familiar positiva de câncer de mama e ovário, história pessoal de menacme, paridade, terapia de reposição hormonal, informação de aspiração prévia de cisto e biópsia prévia com diagnóstico histológico de hiperplasia epitelial atípica. Apesar desta pesquisa, sabe-se que 75% das pacientes com câncer de mama não apresentam fatores de risco identificados.
Devem ser pesquisados sinais e sintomas mamários, tais como, tempo em que a lesão está presente, alteração em seu tamanho e em sua textura, relação com o ciclo menstrual, presença de dor ou sinais flogíticos e fluxo papilar.
Inspeção e palpação das mamas: deve ser feita com a mão espalmada, devendo-se ter cuidado para não confundir estruturas normais com alterações mamárias. Uma massa palpável é definida como dominante se for tridimensional, com bordas distintas do tecido circunjacentes e assimétrica em relação à mama contralateral, persistindo durante todo o ciclo menstrual.
Achados benignos de massa palpável: mobilidade, bordas lisas e bem demarcadas.
Achados malignos: massa endurecida com margens pouco definidas, fixa ou semi-fixa aos tecidos circunjacentes, espessamento da pele, retração da papila e fluxo papilar sanguinolento.
Achados intermediários: discreta nodularidade ou condensação, que difere do tecido circunjacentes e da mama contralateral.
Periodicidade: o exame clínico das mamas deve ser realizado a cada três anos nas pacientes entre 20 e 39 anos de idade e anualmente a partir dos 40 anos.

Estudo das mamas por imagem

Quando o exame clínico das mamas confirma a presença de uma massa dominante, o estudo complementar por imagem é essencial na tentativa de se distinguir uma lesão com características benignas de uma maligna e de se estudar os tecidos adjacente e a mama contralateral.

Papel da mamografia

A mamografia pode ser dividida em dos tipos: 1) a de “screening” (ou rastreamento) e a 2) diagnóstica. A primeira é feita na paciente assintomática, nas duas incidências habituais, crâniocaudal e médiolateral oblíqua. Deve ser feita anualmente a partir dos 40 anos de idade ou, se a paciente tiver história familiar positiva, com a parente de primeiro grau com câncer antes da menopausa, começa-se a fazer 05 a 10 anos antes da idade em que a parente foi acometida. A mamografia diagnóstica é realizada na paciente com massa palpável, onde além das incidências mamográficas habituais fazem-se incidências complementares ou estudo adicional com ultra-sonografia. A finalidade é estudar a massa, encontrar possível extensão intraductal tumoral e multicentridade.
A mamografia de rastreamento também pode passar a ser diagnóstica quando se encontra alguma anormalidade não palpável na mamografia e que necessite da avaliação com incidências mamográficas complementares.

Papel da ultra-sonografia

É importantíssimo como exame complementar da mamografia, tanto na diferenciação entre cisto e sólido como para ajudar diferenciar entre lesão benigna de maligna. Nas mamas radiologicamente densas desempenha um papel de relevo, pois, sabe-se que a alta radiodensidade das mamas diminui a sensibilidade da mamografia. Além disso é útil para avaliar “zonas cegas” da mamografia.
É o primeiro exame por imagem realizado na paciente jovem com massa palpável, pos pode definir a estrutura da massa e não apresenta radiação ionizante.
A ultra-sonografia entretanto, não deve ser utilizado como método de “screenig” devido à alta taxa de falso- positivo e da incapacidade de detectar microcalcificações que não se encontrem no interior de nódulos.
Estudo citológico e histológico pode ser feito quando se colhe o material com agulha fina – punção aspirativa com agulha fina - PAAF e o estudo histológico pode ser feito quando se colhe o material por biópsia percutânea com agulha grossa ( “Core Biopsy”) ou por biópsia percutânea assistida com agulha grossa a vácuo (mamotomia) ou ainda, por biópsia cirúrgica.
As biópsias percutâneas podem ser guiadas pela ultra-sonografia e pela estereotaxia nas lesões não palpáveis e também pela ultra-sonograia nas lesões palpáveis, pois melhora a precisão e reduz erro de amostragem.
Os algoritmos abaixo mostram a conduta em massas palpáveis em mulheres acima e abaixo dos 30 anos de idade.







Pacientes em período gestacional ou em lactação

Com lesão palpável devem ser submetidas a exame ultra-sonográfico a mamografia não é rotineiramente realizada devido as alterações mamárias causadas pelos níveis hormonais elevados.
Neste período deve ser sempre realizada a biópsia de lesões sólidas, lembrando que a PAAF apresenta diminuição da precisão diagnóstica devido ao aumento da celularidade no período gestacional, podendo acarretar falsos-positivos.
A biópsia na gestante é dificultada pelo aumento da vascularização das mamas, o que pode acarretar hematoma, infecção e formação de fístula. No período do lactacional pode ser necessário interromper a lactação para a realização da biópsia.

Pacientes com massas múltiplas palpáveis

Se todas as mamas apresentarem critérios de imagem benignos deve-se realizar controle anual. Se uma ou mais imagens apresentar características diferentes das demais, ou se houver alterações em relação a exames anteriores, deve ser realizada a biópsia da(s) imagem(ns) diferente(s).

Considerações finais

Achado mamográfico negativo em mulheres de qualquer faixa etária não excluí a necessidade de se continuar a avaliação de uma massa palpável.
Exame clínico normal não excluí a possibilidade de se detectar achado mamográfico suspeito de malignidade.
As mulheres devem ser lembradas que o resultado normal em uma mamografia de “screening” não assegura que elas estejam livres de neoplasia, devendo comunicar seu médico sobre qualquer alteração no auto-exame.


Dra. Joslei Aparecida Garcia Curtis
Médica Radiologista
Mama Imagem




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