Considerações sobre o sangramento na primeira metade da gestação

A presença de sangramento vaginal é a causa mais freqüente de procura ao serviço de urgência obstétrica (11).
Alguns autores(2,3,24) constataram que um curto intervalo de tempo entre as gestações aumenta a incidência de complicações, entre elas o sangramento vaginal persistente adentrando o 3º trimestre gestacional. Mulheres tabagistas, com idade acima de 35 anos e antecedente de abortamentos repetidos também são mais susceptíveis.
O risco de abortamento espontâneo em pacientes com sangramento tem relação inversa com a idade gestacional, sendo maior em gestações abaixo de 9 semanas(8).
Um estudo prospectivo multicêntrico (12) realizado com mais de 16.000 gestantes, concluiu que o sangramento vaginal no primeiro trimestre é por si só um fator preditivo na má evolução e que as complicações são diretamente proporcionais à intensidade deste sangramento. Estima-se que 25% de todas as gestações no primeiro trimestre (5,28) apresentarão algum tipo de sangramento e que cerca de 50% delas evoluirão para abortamento espontâneo (1,2,3). Daquelas que seguirão o curso da gestação 1 a 20% continuarão com sangramento no 2º e 3º trimestres. Das gestantes que permaneceram com sangramento muitas terão recém-nascidos de baixo peso, o dobro de risco de prematuridade (4), restrição de crescimento e aumento na taxa de mortalidade perinatal. Jauniaux E. e col. (13) concluíram que o sangramento no primeiro trimestre aumenta o risco de complicações mesmo que o exame ultra-sonográfico não identifique um hematoma intra-uterino. Constataram ainda que na presença de sangramento os níveis de alfafetoproteína sérica materna eram mais altos devidos à injúria placentária direta mesmo na ausência de um hematoma intra-uterino.
Benacerraf e col. (25) estudando 516 pacientes com sangramento vaginal no primeiro trimestre, as quais apresentavam hematoma subcoriônico com feto ou embrião vivo, concluíram que existe uma correlação direta entre a taxa de pacientes que evoluíram para abortamento e a porcentagem da circunferência do saco gestacional atingida pelo hematoma. O comprometimento extenso da circunferência do saco gestacional aumenta significativamente a probabilidade de evolução para abortamento.
Bovicelli e col. (27) estudaram prospectivamente 270 gestantes com sangramento vaginal entre 5 a 12 semanas que apresentavam ao ultra-som batimentos cardíacos positivos em exame precedente. Encontraram prevalência de aborto de 15% e um aumento na taxa de abortamento na vigência de bradicardia fetal, discrepância entre o diâmetro do saco gestacional e o CCN bem como discrepância entre o tempo de amenorréia e a idade gestacional ecográfica de mais de uma semana. Concluíram que quando a atividade cardíaca estava presente em exame realizado anteriormente, a probabilidade de abortamento nesta fase variou de 6% quando nenhum dos fatores estava presente a 84% quando todos estavam presentes.

GRAVIDEZ ECTÓPICA
Na presença de sangramento vaginal em gestações iniciais o primeiro e mais importante diagnóstico a ser considerado é a gestação ectópica, que continua sendo a principal causa de óbito materno no primeiro trimestre da gestação (14).
A incidência tem aumentado nos últimos anos, estando relacionada ao número crescente de mulheres com lesões tubárias e ao uso de indutores da ovulação e de técnicas de fertilização e reprodução assistidas.
O saco gestacional é a primeira estrutura visibilizada ao ultra-som transvaginal e podendo ser identificado numa grande porcentagem dos casos por volta do 38º dia após o último período menstrual.
Em caso de ausência de gestação intrauterina e suspeita de gestação ectópica, devemos avaliar os níveis séricos de BhCG a cada 2 dias. Caso a elevação da titulação for inferior a 66% neste período, é provável que estejamos diante de uma gestação extra-uterina.
Freqüentemente o exame ultra-sonográfico é usado para confirmar uma gestação intra-uterina já que a presença da mesma quase que exclui uma gestação extra-uterina, levando-se em conta a baixa incidência de uma gestação heterotópica (1 em 4000 a 1 em 30.000 gestações espontâneas). A exceção é feita nos casos de estimulação ovariana e reprodução assistida, pois alguns autores relataram um aumento de 10 vezes na incidência de gestações heterotópicas.
Um parâmetro que recentemente tem sido avaliado é a espessura do eco endometrial. Em relação a esse critério, Soares et al demonstraram que um endométrio fino, com espessura menor do que 5mm, está mais associado ao sucesso da terapia conservadora com Metrotrexate (MTZ), ao passo que um endométrio espesso, maior que 10mm, aumen ta consideravelmente a possibilidade de fracasso do tratamento, já que a espessura endometrial reflete a ação hormonal do BhCG.

FIG. 1 - Gestação ectópica tubária íntegra.


FIG. 2 – Gestação ectópica (tubárea esquerda) com embrião vivo (mesmo caso anterior)


Fig.03-(A) Laparotomia . Paciente da fig.01


Fig.03 (B) gestação tubária – salpingectomia

A possibilidade de conduta expectante foi considerada após a constatação de que muitas gestações ectópicas evoluem espontaneamente para abortamento tubário ou reabsorção, tendo sido demonstrado um baixo índice de seqüela tubária (29,30).
Critérios para a adoção de conduta expectante (28):
- estabilidade hemodinâmica
- diminuição dos títulos de BhCG num intervalo de 48hs indicando involução da gestação
- ausência de embrião vivo
- diâmetro máximo da massa anexial inferior a 3,5cm
Em relação ao uso do Doppler, este tem mostrado utilidade na identificação de massas suspeitas aumentando a sensibilidade do método isoladamente de 71 para 87%. Em relação à terapêutica conservadora em gestações ectópicas íntegras, alguns autores têm levado em consideração a análise do fluxo trofoblástico (28) :
• Elevado risco: fluxo trofoblástico em mais de 2/3 da massa anexial
• Médio risco: fluxo trofoblástico de 1/3 a 2/3 da massa anexial
• Baixo risco: fluxo trofoblástico em menos de 1/3 da massa anexial ou ausência de vascularização.

DOENÇA TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
É causa de sangramento vaginal principalmente entre a 4º e 16º semanas de gestação. O termo Doença Trofoblástica Gestacional é mais adequado que a antiga denominação Neoplasia Trofoblástica Gestacional porque designa não apenas uma patologia, mas um espectro
de doenças que se originam do trofoblasto placentário. São elas:
- Mola completa
- Mola parcial
- Mola invasiva
- Tumores do sítio placentário
- Coriocarcinoma
A incidência é variável na literatura, mas estima-se 1 em cada 41 abortos (31).
A sintomatologia clássica inclui além do sangramento genital, útero aumentado para a idade gestacional, hiperemese gravídica, cistos ovarianos teca-luteínicos e doença hipertensiva específica da gravidez.
A ultra-sonografia transvaginal e o Doppler têm também sido útil no acompanhamento de paciente após o esvaziamento uterino ou após a realização da quimioterapia.
Alguns aspectos ultra-sonográfico podem auxiliar no diagnóstico diferencial entre a mola hidatiforme completa e a incompleta.
A mola hidatiforme completa apresenta padrão vesicular, ausência de embrião ou feto, presença de vesículas sendo que o diâmetro destas é dependente do tempo de gestação. Atualmente não tem sido tão comum a visibilização clássica de vesículas “tipo cacho de uvas” devido ao aumento de diagnósticos feitos antes de 12 semanas gestacionais. Em alguns casos torna-se difícil a diferenciação entre ovo anembrionado e a mola hidatiforme completa precoce por apresentarem aspectos ecográficos semelhantes. Nestes casos o estudo Doppler colorido poderá ser de auxilio, demonstrando vascularização anormalmente abundante no sítio de implantação e presença de índices de resistência mais baixos do que o esperado nas artérias uterinas.
Na mola hidatiforme parcial as alterações ecográficas são menos características, quando visualiza-se o feto este apresenta-se invariavelmente malformado. A placenta é anormalmente espessa e pode apresentar áreas císticas.
É comum o saco gestacional apresentar-se irregular e ecogênico


Fig.04 (A) Paciente com 60 dias pós-curetagem apresentando sangramento uterino
persistente e à ecografia conteúdo intra-uterino com fluxo exuberante


Fig. 04 (B)
Mesma paciente da fig. Anterior. Nota-se artéria uterina com
Diástole “cheia” e perda da incisura aórtica.



Referências bibliográficas: podem ser solicitadas diretamente à autora, através do email:mamaimagem@mamaimagem.com.br

Dra. Renata Nogueira Manoel




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