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Fibroadenoma

O fibroadenoma é um tumor benigno que tem origem no epitélio e no estroma do sistema ductal terminal.
Seu conhecimento é importante, pois é a neoplasia benigna mais comum da mama.
Ocorre mais freqüentemente em adolescentes e adultos jovens dos 20 aos 40 anos de idade, com pico de ocorrência entre os 25 e 30 anos.O fato de ocorrer em grupos etários mais jovens, sugere que este nódulo desenvolve-se com a mama.Seu aparecimento após os 40 anos é raro, embora seu crescimento não seja incomum.Portanto, diante de uma lesão sólida de aparecimento recente, em uma mulher na vida adulta tardia, não podemos considerá-la um fibroadenoma e sim investigá-la, para descartar malignidade.
A proliferação do tecido conjuntivo intralobular (estroma), pode produzir uma massa, que expande o lóbulo, resultando em um nódulo firme, geralmente móvel e indolor, claramente separável do tecido mamário normal.Ás vezes, porém, descobre-se incidentalmente na imagem, quando ainda não são palpáveis.
Ocorre mais comumente no quadrante superior lateral, como a maioria das patologias mamárias.Seu tamanho pode variar de milímetros a vários centímetros, mas costuma cessar seu crescimento ao atingir 2 ou 3 centímetros.Em 15 – 20 % dos casos são múltiplos.
Como o fibroadenoma pode aumentar na gravidez e no final do ciclo menstrual e involuir no pós parto e na menopausa, acredita-se que sejam influenciados pelos hormônios, sem nenhuma definição real da participação dos estrógenos, progesterona, andrógenos e prolactina.Alguns estudos mostraram que mulheres com ciclos anovulatórios de longa data, apresentam menos chance de possuir um fibroadenoma.O risco de fibroadenoma foi associado inversamente ao Índice de Quetelet ( índice de massa corporal) e diminui com o número de gravidez a termo.Mulheres que iniciaram o uso de anticoncepcionais orais em idade precoce (<20 anos), têm mais chance de apresentarem fibroadenomas.Pacientes que foram submetidas à transplante renal têm chances maiores de apresentarem fibroadenomas múltiplos, parecendo ser secundários a drogas como a ciclosporina.O vírus Epstein Barr foi também associado a fibroadenomas, mas em pacientes imunossuprimidas, com a infecção sendo identificada nas células epiteliais.Álcool e drogas parecem não alterarem o risco de incidência de fibroadenomas.
A associação de lesões malignas ao fibroadenoma é rara, porém não excepcional.Como há epitélio dentro do fibroadenoma, o câncer pode ocasionalmente desenvolver-se, do mesmo modo do que no epitélio ductal normal.
O trabalho de Dupont e colaboradores, surpreendente pelos resultados e confuso na sua discussão, sugeriu que determinados tipos de fibroadenomas, mais especificamente os complexos, apresentam um risco elevado para o desenvolvimento de um câncer de mama futuro.Eles revisaram 1835 casos de fibroadenomas e evidenciaram que a presença de um fibroadenoma complexo aumentava o risco em 3 vezes (risco relativo 3.10).Para pacientes com história familiar positiva para o câncer, o risco relativo subia para 3.72 e ainda, para aquelas com doença proliferativa benigna concomitante, o risco relativo aumentava para 3.88.Não havia nenhum risco aumentado para pacientes que não apresentavam fibroadenomas complexos.Segundo Levi e colaboradores, haveria um risco cumulativo de câncer de mama com o passar do tempo : 0.7% em 5 anos e 2.2% após 12 anos do diagnóstico inicial.Rosen publicou as malignidades mais freqüentemente associadas, em primeiro lugar a neoplasia lobular, seguidas do carcinoma ductal “in situ” e invasivo.
Em nossa opinião, estes resultados não incriminam os fibroadenomas como lesões de risco e sim as alterações ductais associadas.O fator de risco é a lesão proliferativa intraductal e não o fibroadenoma, que é um tumor benigno, até se prove o contrário.Por exemplo, a hiperplasia epitelial simples, sem atipias, embora tenha baixa progresão para o câncer, deve sempre constar no laudo histopatológico, assim como as outras lesões intraductais de risco, pois isto é um dos motivos que deverá levar ao médico optar pela retirada cirúrgica do nódulo, influenciando portanto sua conduta.
Na mamografia, o fibroadenoma costuma aparecer como nódulo radiopaco, redondo, oval ou lobulado.Não é incomum não serem visibilizados, mesmo quando palpáveis, em mamas densas, onde encontramos um predomínio do tecido fibroglandular em relação ao tecido adiposo.Isto ocorre porque o fibroadenoma apresenta radiodensidade semelhante ao tecido fibroglandular que o circunda, obscurecendo portanto, o nódulo.
São indistintos do cisto na mamografia, cabendo ao ultrassom a função de diferenciar as lesões císticas das sólidas.
Conforme o fibroadenoma envelhece, ocorre hialinização e freqüente calcificação do mesmo.A patogenia das calcificações é descohecida.As calcificações podem variar em forma e distribuição.Quanto mais grosseiras, mais sugestivas de benignidade e quanto mais finas e irregulares, mais suspeitas, devendo ser investigadas.Existem calcificações bastante grosseiras, semelhantes a “pipoca”, que ocasionalmente aparecem e são patognomônicas de fibroadenomas calcificados.
Os achados ultrassonográficos típicos, que aparecem em 20 a 30% dos casos incluem: nódulo oval, bordas lisas, ecos internos homogêneos, com boa transmissão sonora, compressibilidade e mobilidade.Podem ter macrolobulações, serem arredondados (descartar malignidade) ou ainda serem iso ou hiperecogênicos em relação à gordura.Mas os achados ultrassonográficos mais suspeitos, que aparecem em geral com o aumento da fibrose no interior do fibroadenoma, devendo ser investigados são : irregularidades dos contornos, ecos internos não homogêneos, sombras acústicas parciais ou totais e baixa compressibilidade.
Embora a clínica e a imagem possam sugerir benignidade e a possibilidade de fibroadenoma, o diagnóstico final só poderá ser estabelecido através da biópsia percutânea com agulha fina (PAAF), grossa (assistida ou não à vácuo) ou cirurgia.
Fibroadenomas calcificados “em pipoca”não necessitam de outros procedimentos diagnósticos e nenhum exame de controle.
Nódulos sólidos não palpáveis, sem achados suspeitos na clínica e na imagem, em uma paciente jovem, pode ser feito um acompanhamento ultassonográfico 6 meses após o exame inicial e depois, anualmente.Pode também acompanhar um nódulo sólido antigo em uma mulher com mais de 40 anos.
Devem ser investigados com uma PAAF ou uma core biópsia os seguintes nódulos : palpáveis, de aparecimento recente em mulheres > 40 anos e/ou nódulos que tenham apresentado alterações no seguimento.
Depois de terem sido investigados com biópsia percutânea, o tratamento poderá ser conservador, ou seja, não havendo necessidade da exérese cirùrgica, se forem preenchidos os seguintes critérios :
· Confirmação cito ou histopatológica de benignidade;
· O diagnóstico não inclua fibroadenomas complexos e lesões intraductais de risco;
· Paciente aceite conviver com o nódulo;
· A idade seja inferior a 30 anos;
· Nódulo <2 cm.
Os principais diagnósticos diferenciais do fibroadenoma incluem : cisto (mamografia),tumor Filodes e carcinoma circunscrito.Destes, o principal é o carcinoma medular, já que também costuma aparecer em pacientes jovens, como o fibroadenoma.